女性，38歲。下腹痛伴發(fā)熱2天——臨床醫(yī)師實踐技能病例分析題

2022-05-10 11:18 來源：醫(yī)學教育網(wǎng)

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女性，38歲。下腹痛伴發(fā)熱2天。
患者2天前出現(xiàn)下腹墜痛，持續(xù)性，向腰骶部放射，伴發(fā)熱、體溫最高39.0℃，無惡心、嘔吐，無腹瀉，無陰道出血。自服“阿莫西林”癥狀無改善，急診入院。平素月經(jīng)規(guī)律，周期28～30天，經(jīng)期3天，量中，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)4天前。
入院查體：T38.9℃，P100次/分，R26次/分，BP110/60mmHg。營養(yǎng)中等，心肺未見異常。腹軟，肝脾肋下未觸及，下腹壓痛（+），無反跳痛，未觸及包塊。移動性濁音（-），腸鳴音正常。婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)式，陰道通暢，壁充血，膿性分泌物多，有異味，宮頸充血，舉痛（+），宮頸管有膿性分泌物；宮體前位，稍大，質(zhì)中，活動可，壓痛（+）。附件左側(cè)增厚，壓痛（+），右側(cè)未觸及明顯異常。
實驗室檢查：血常規(guī)：WBC14.0×109/L，N0.9。尿妊娠試驗（-）。
要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

評分標準

一、初步診斷（4分）

急性盆腔炎（4分）

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）（5分）

1.下腹墜痛伴發(fā)熱。（1分）

2.查體：T38.9℃，下腹部壓痛（+）。婦科檢查：陰道充血，膿性分泌物多，有異味。宮頸充血，舉痛（+），頸管有膿性分泌物；宮體前位，稍大，壓痛（+）；左側(cè)附件增厚，壓痛（+）。（3分）

3.輔助檢查：血白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增高。（1分）

三、鑒別診斷（5分）

1.急性闌尾炎（2分）

2.異位妊娠（2分）

3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂（1分）

四、進一步檢查（4分）