臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能肺炎病例分析診斷公式

1.診斷題眼：青壯年＋受涼＋高熱＋濕啰音＋鐵銹色樣痰=大葉性肺炎

嬰幼兒＋咳、喘＋呼吸困難體征（鼻翼扇動＋三凹征）=支氣管肺炎

兒童+陣發(fā)性刺激性咳嗽+關節(jié)疼=支原體肺炎

咳磚紅色痰＋X線片空洞=克雷伯桿菌肺炎

高熱＋胸痛＋膿血痰＋X線片狀影=金色葡萄球菌肺炎

2.鑒別：金葡菌炎、克雷白肺炎、干酪樣肺炎（肺結核）、肺膿腫、肺癌。

3.輔助檢查：胸片、胸部CT、痰培養(yǎng)+藥敏、痰找癌細胞、痰找結核桿菌、必要時行纖支鏡。

4.治療：休息、抗感染，對癥治療（重癥需抗休克、機械通氣等）。

病歷摘要：男孩，6歲，發(fā)熱6天，咳嗽4天。

患兒6天前受涼后出現發(fā)熱，體溫38℃，服用“感冒藥”后天好轉，期間體溫升高至39℃，到醫(yī)院就診，診斷“上呼吸道感染”，給予“小兒感冒沖劑，對乙酰氨基酚”治療。6天來患兒反復發(fā)熱，體溫波動在38℃～40℃。發(fā)熱無寒戰(zhàn)，不伴皮疹，無嘔吐、驚厥，4天前開始咳嗽，主要為干咳，不伴喘息，無咯血，近2天咳嗽逐漸加重，連聲咳，有少許白痰。發(fā)病以來食欲、睡眠略差，大小便正常，體重無變化。既往體健。否認傳染病接觸史。現讀小學，學習成績優(yōu)良，平時無偏食。無遺傳病家族史。

查體：T38.9℃，P110次/分，R30次/分，BP100/76mmHg。神志清晰，體位自如，發(fā)育良好。淺表淋巴結未觸及腫大，口唇無發(fā)紺。右側肺部觸覺語顫略增強，叩診呈濁音，呼吸音低，右下肺可聞及少許中細濕啰音和痰鳴音。心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，RBC4.5×1012/L，WBC7.9×109/L，N0.37，Plt305×109/L，CRP45mg/L（正常值≤10mg/L）。

胸部X線片：右中下肺大片狀陰影，心影不大。

要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據（如有兩個及以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

考試時間：15分鐘

評分標準：總分22分

一、初步診斷4分

右側肺炎（肺炎支原體感染可能性大）（僅答“肺炎”得3分）4分

二、診斷依據（初步診斷錯誤，診斷依據不得分）5分

1.學齡期兒童，急性起病。1分

2.主要表現發(fā)熱，咳嗽。1分

3.查體示肺實變體征（右側觸覺語顫略增強，叩診呈濁音，呼吸音低），右下肺可聞及少許中細濕啰音和痰鳴音。1分

4.血中性粒細胞比例增高，CRP增高。1分

5.胸部X線片：右中下肺大片狀陰影，心影不大。1分

三、鑒別診斷3分

1.細菌性或病毒性肺炎1分

2.肺不張或胸腔積液1分

3.肺結核1分

四、進一步檢查4分

1.血清電解質，肝、腎功能。0.5分

2.痰或血細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。1分

3.必要時胸部CT檢查。1分

4.支原體抗體檢測。1分

5.必要時PPD試驗或痰查抗酸桿菌。0.5分

五、治療原則6分

1.營養(yǎng)豐富飲食，保持呼吸道通暢，勤拍背。1分

2.首選大環(huán)內酯類抗生素治療。2分

3.必要時吸氧、霧化吸入。1分

4.退熱、止咳、袪痰。1分

5.必要時應用糖皮質激素。1分