2020年中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試復習開始，雖然科目較多，知識點復雜，但是我們不能有膽怯心理，要在戰(zhàn)略上藐視敵人，戰(zhàn)術上重視敵人。醫(yī)學教育網(wǎng)小編為大家整理了“2020執(zhí)業(yè)助理中醫(yī)師常考點“休克的診斷要點和休克程度分級””，如下：

診斷要點

①有誘發(fā)休克的誘因；

②意識障礙；

③脈搏細速＞100次/分或不能觸及；

④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓征，皮膚花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ml/h；

⑤收縮壓＜80mmHg；

⑥脈壓差＜20mmHg；

⑦高血壓患者收縮壓較基礎血壓下降30%以上。

符合第①條及②③④條中的兩項和⑤⑥⑦條中的1項即可診斷。

分期診斷　臨床上按照休克的發(fā)展經(jīng)過及病情輕重，分為3期，即休克早期、休克期、休克晚期。（見下表）

休克分期及指標變化

病情評估

一、臨床監(jiān)測內(nèi)容

休克依據(jù)病理生理變化分為休克早期、休克期、休克晚期，處于每一期的患者其臨床表現(xiàn)不同，及時識別及評估，進行針對性治療，意義重大。

1.臨床表現(xiàn)

（1）精神狀態(tài)：反映腦組織灌注情況?；颊呱裰镜驘┰?、頭暈、眼花，或從臥位改為坐位時出現(xiàn)暈厥，常表示循環(huán)血量不足。

（2）肢體溫度、色澤　反映體表灌流情況。四肢皮膚蒼白、濕冷，輕壓指甲或口唇時顏色變蒼白，而松壓后恢復紅潤緩慢，表示末梢循環(huán)不良。

（3）脈搏　休克時脈搏細速出現(xiàn)在血壓下降之前。休克指數(shù)是臨床常用觀察休克進程的指標，是脈率與收縮壓之比。休克指數(shù)小于0.5表示無休克，1.0～1.5表示存在休克，超過2表示休克嚴重。

2.血流動力學改變

（1）血壓　是休克診斷及治療中最重要的觀察指標之一。休克早期，血壓接近正常，隨后血壓下降。收縮壓低于80mmHg，脈壓低于20mmHg，是休克存在的依據(jù)。血壓回升，脈壓增大，表示休克轉(zhuǎn)好。

（2）中心靜脈壓　中心靜脈壓受血容量、靜脈血管張力、右心排血功能、胸腔和心包內(nèi)壓力及靜脈回心血量等因素的影響，正常值5～12cmH2O。在低血壓的情況下，中心靜脈壓低于5cmH2O時，表示血容量不足。

（3）肺動脈楔壓　有助于了解肺靜脈、左心房和左心室舒張末期的壓力，反映肺循環(huán)阻力情況。正常值6～15mmHg。肺水腫時超過30mmHg。肺動脈楔壓升高，即使中心靜脈壓雖無增高，也應避免輸液過多，以防引起肺水腫。

3.心電圖

心電圖改變顯示心臟的即時狀態(tài)。在心臟功能正常的情況下，血容量不足及缺氧均會導致心動過速。

4.腎功能

動態(tài)監(jiān)測尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血電解質(zhì)等。尿量是反映腎灌注情況的指標，同時也反映其他器官灌注情況，是臨床補液及應用利尿、脫水藥物是否有效的重要指標。休克時應留置導尿管，動態(tài)觀察每小時尿量，抗休克時尿量應超過20mL/h。尿量穩(wěn)定在30mL/h以上時，表示休克已糾正。

5.呼吸功能

包括呼吸的頻率、幅度、節(jié)律、動脈血氣指標等。

6.生化指標

休克時應監(jiān)測血電解質(zhì)、血糖、丙酮酸、乳酸、血清轉(zhuǎn)氨酶、氨等血液生化指標。此外，還應監(jiān)測DIC的相關指標。

7.微循環(huán)灌注

①體表溫度與肛溫：正常時二者之間相差約0.5℃，休克時增至1～3℃，二者相差值愈大，預后愈差；

②紅細胞比容：末梢血比中心靜脈血的紅細胞比容大3%以上，提示有周圍血管收縮，應動態(tài)觀察其變化幅度；

③甲周微循環(huán)：休克時甲周微循環(huán)的變化為小動脈痙攣、毛細血管缺血，甲周蒼白或色暗紅。

二、休克程度分級

1.輕度休克　有效循環(huán)血容量減少10%～20%?；颊呱裰旧星?，煩躁不安，面色蒼白，出汗多而稀薄，四肢寒涼，脈速有力，尿量減少，心率超過100次/分，收縮壓多在80mmHg或以上，脈壓低于30mmHg。

2.中度休克　有效循環(huán)血容量減少20%～30%。患者神志恍惚，反應遲鈍，面色蒼白，口干，出汗多而黏稠，脈速無力，四肢涼，尿量減少甚至無尿，心率超過120次/分，收縮壓60～80mmHg，脈壓低于20mmHg。

3.重度休克　有效循環(huán)血容量減少30%～40%?；颊呱裰静磺迳踔粱杳?，面色蒼白伴有發(fā)鉗呈大理石花紋樣改變，脈速弱不易觸及，四肢厥冷發(fā)紺，無尿，心率超過120次/分，心音低鈍，收縮壓在40～60mmHg甚至更低。

4.極重度休克　有效循環(huán)血容量減少超過40%。患者進入昏迷狀態(tài)，呼吸淺而不規(guī)則，全身皮膚黏膜發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏極弱不易觸及，心音低鈍呈單音律，收縮壓低于40mmHg，尿閉，可見廣泛皮膚黏膜出血，伴有重要臟器功能衰竭的表現(xiàn)。

【休克的病因、分類及臨床表現(xiàn)】助理執(zhí)業(yè)中醫(yī)師內(nèi)科考點

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