2020年中醫(yī)助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)開始，如果可以把握住考試命脈，抓準(zhǔn)考點(diǎn)復(fù)習(xí)，考試分?jǐn)?shù)將會(huì)有所上升。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理了“《內(nèi)科學(xué)》肝硬化的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥及實(shí)驗(yàn)室檢查”內(nèi)容，請(qǐng)考生根據(jù)自己的實(shí)際情況，有針對(duì)性的學(xué)習(xí)。

概述

肝硬化是指各種原因?qū)е碌母闻K出現(xiàn)以彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為病理特征的慢性肝病，是不同病因長期損害肝臟引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病的終末階段。本病起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，晚期以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，常伴有多種并發(fā)癥。肝硬化是我國的常見病，發(fā)病高峰年齡在35～50歲。

病因

病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒引起的肝炎。

慢性酒精中毒：歐美國家肝硬化的最常見原因。

非酒精性脂肪性肝?。阂彩?a href="http://m.hongpingguo3.cn/jibing/ganyinghua/" target="_blank" title="肝硬化" class="hotLink">肝硬化的常見病因。見于肥胖、糖尿病、高甘油三醋血癥、空回腸分流術(shù)、藥物作用等，形成脂肪性肝病。

長期膽汁淤積：膽汁性肝硬化。

肝臟循環(huán)障礙：常由慢性右心衰竭、慢性縮窄性心包炎、肝靜脈閉塞綜合征等所致。

其他：血吸蟲等感染，營養(yǎng)不良、化學(xué)毒物、遺傳和代謝疾病、自身免疫性肝炎。

臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)

代償期：乏力、食欲減退、腹部不適、惡心、上腹部隱痛、輕微腹瀉等，癥狀多呈間歇性。查體：肝臟輕度腫大，質(zhì)地偏硬，無或輕度壓痛，脾輕度或中度腫大。肝功能檢查多數(shù)正?；蜉p度異常。

失代償期

肝功能減退的表現(xiàn)

全身癥狀：消瘦、納減、乏力、精神萎靡、夜盲、浮腫、舌炎、不規(guī)則低熱等；

消化道癥狀：上腹飽脹不適、惡心嘔吐、易腹瀉；

出血傾向和貧血：皮膚黏膜出血、貧血等；

內(nèi)分泌失調(diào)：肝功能減退時(shí)對(duì)雌激素、醛固酮和抗利尿激素的滅能作用減弱，引起這些激素在體內(nèi)蓄積。男性性欲減退、毛發(fā)脫落、乳房發(fā)育，女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣。糖皮質(zhì)激素分泌減少，可見皮膚色素沉著，面部黝黑。醛固酮、抗利尿激素增多，導(dǎo)致鈉、水潴留，引起腹水。

門靜脈高壓的表現(xiàn)

①脾腫大：多為輕、中度腫大。上消化道大出血時(shí)，脾可短暫縮小。②側(cè)支循環(huán)建立和開放：食管、胃部靜脈曲張；腹壁和臍周靜脈曲張；痔靜脈曲張及腹膜后組織間隙靜脈曲張。其中食管、胃部靜脈曲張，常因食物的摩擦、反流到食管的胃液侵蝕、門靜脈壓力顯著增高等，引起破裂大出血。③腹水：是肝硬化失代償期最突出的體征之一。

并發(fā)癥

急性上消化道出血：最常見，是主要死因。多為食管胃底靜脈曲張破裂所致，是最常見的并發(fā)癥和主要死因。表現(xiàn)為嘔血與黑便，大量出血可引起出血性休克，并誘發(fā)腹水和肝性腦病。

肝性腦?。和砥?a href="http://m.hongpingguo3.cn/jibing/ganyinghua/" target="_blank" title="肝硬化" class="hotLink">肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見死亡原因之一。肝功能衰竭時(shí)，腸道和體內(nèi)一些可以影響神經(jīng)活性的毒性產(chǎn)物未被肝臟解毒和清除，經(jīng)門靜脈與體靜脈間的交通支進(jìn)入體循環(huán)，透過通透性改變了的血腦屏障進(jìn)入腦部，導(dǎo)致大腦功能紊亂，主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神方面的異常。

原發(fā)性肝癌：肝硬化特別是病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化，發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)性明顯增高。當(dāng)患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝大、血性腹水、不明原因的發(fā)熱時(shí)，要考慮到此病的可能，血清AFP升高及肝臟B超提示肝占位性病變應(yīng)高度懷疑。

感染：患者抵抗力低下，門體靜脈間側(cè)支循環(huán)建立，增加了腸道病原微生物進(jìn)入人體的機(jī)會(huì)，稱為腸道細(xì)菌移居，故易并發(fā)各種感染如支氣管炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎等。自發(fā)性腹膜炎是指在無任何鄰近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和/或腹水的細(xì)菌性感染，是肝硬化常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高病原菌多為來自腸道的革蘭陰性菌。

肝腎綜合征：是指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的腎衰竭，但腎臟本身并無器質(zhì)性損害，故又稱功能性腎衰竭。主要見于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭者。

肝肺綜合征：是指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，主要與肺內(nèi)血管擴(kuò)張相關(guān)，而過去無心肺基礎(chǔ)疾病。臨床特征為嚴(yán)重肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張、低氧血癥/肺泡-動(dòng)脈氧梯度增加的三聯(lián)征，無有效治療方法，預(yù)后差。

其他：如門脈高壓性胃病、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、門靜脈血栓形成等。

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

肝功能檢查

血清白蛋白降低而球蛋白增高，A/G比例降低或倒置；

血清ALT與AST增高；

凝血酶原時(shí)間：代償期多正常，失代償期延長；

血清膽紅素增高；

肝纖維化指標(biāo)：血清Ⅲ型前膠原肽、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白等可顯著增高。

免疫學(xué)檢查

血IgG升高；

可出現(xiàn)非特異性自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體等；

乙型、丙型或丁型肝炎病毒標(biāo)記物可呈陽性；

甲胎蛋白可增高，若＞500μg/L或持續(xù)升高，應(yīng)懷疑合并肝癌。

腹水檢查：一般為漏出液，如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，則透明度降低，比重增高，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多，利凡他試驗(yàn)陽性。腹水血性時(shí)，應(yīng)高度懷疑癌變，應(yīng)做細(xì)胞學(xué)檢查。

影像學(xué)檢查

（1）X線檢查：食管靜脈曲張時(shí)，食管吞鋇X線檢查顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損以及縱行黏膜皺襞增寬；胃底靜脈曲張時(shí)，吞鋇檢查可見菊花樣充盈缺損。

（2）超聲檢查：可測(cè)定肝脾大小、腹水深度及估計(jì)門脈高壓。肝硬化時(shí)肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、不規(guī)則、不均勻，為彌漫性病變。進(jìn)行常規(guī)B超檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌。

內(nèi)鏡檢查：胃鏡可直接觀察靜脈曲張的程度與范圍；并發(fā)上消化道出血時(shí)，可判明出血部位和病因，并進(jìn)行止血治療。腹腔鏡能窺視肝外形、表面、色澤、邊緣及脾等改變，在直視下還可做穿刺活組織檢查，其診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于盲目性肝穿。

肝穿刺活檢：是確診代償期肝硬化的唯一方法。若見有假小葉形成，可確診。

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