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腦出血的病因和臨床表現(xiàn)

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

腦出血的病因和臨床表現(xiàn)

1.常見病因：最常見病因為高血壓病。其他包括腦動脈粥樣硬化、血液病、腦淀粉樣血管病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦腫瘤以及抗凝或溶栓治療等。

2.臨床表現(xiàn)：

高血壓型腦出血多見于長期高血壓或血壓控制不佳的中老年人，CAA則多見于無特比血管性危險因素的老年及高齡人群。情緒激動或用力多為誘因。起病急驟，突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損，易伴隨血壓升高、頭痛、惡心嘔吐及意識障礙。臨床表現(xiàn)多變，病情輕中與出血部位和出血量密切相關(guān)。

1）基底節(jié)出血為腦出血的最好發(fā)部位，主要病因是高血壓，占所有腦出血的60%——70%。血腫大或伴明顯水腫占位效應(yīng)時，患者意識損害嚴(yán)重，可出現(xiàn)小腦幕疝，表現(xiàn)為出血側(cè)瞳孔擴(kuò)大、光反應(yīng)遲鈍或消失。血腫大可破乳腦室，損害下丘腦或腦干，出現(xiàn)昏迷加深、去皮質(zhì)強(qiáng)直、中樞性高熱、上消化道出血肺水腫等嚴(yán)重情況。

（1）殼核-外囊出血：表現(xiàn)為對側(cè)偏癱，頭眼向病灶側(cè)偏斜，嚴(yán)重者有意識障礙、偏身感覺障礙、同向偏盲、優(yōu)勢半球病變者有失語。

（2）丘腦-內(nèi)囊出血：嚴(yán)重者意識障礙突出，有典型的偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲（“三偏”綜合征）。與殼核-外囊出血臨床表現(xiàn)的差異在于患者的上下肢癱瘓對等、深淺感覺障礙均受累。若血腫較大，壓迫中腦，則會出現(xiàn)特征性的眼征（上視不能、凝視鼻尖、雙側(cè)縮小且無反應(yīng)的瞳孔、雙眼會聚麻痹）。

2）腦橋出血少量出血可無意識障礙，僅表現(xiàn)為交叉性癱瘓或共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱，雙眼向病灶側(cè)凝視。多數(shù)患者為雙側(cè)腦橋大量出血，表現(xiàn)為嚴(yán)重意識障礙、四肢癱瘓、雙側(cè)針尖樣瞳孔和中樞性高熱。預(yù)后極差。

3）小腦出血多表現(xiàn)為突然發(fā)生的頭暈、眩暈、頭痛、劇烈惡心嘔吐，伴意識障礙，查體可見眼震、小腦性共濟(jì)失調(diào)、頸項強(qiáng)直等。若病情加重，壓迫腦干，導(dǎo)致昏迷加深、腦積水、枕骨大孔疝。極少量出血者可僅為單純的頭暈和眩暈，易漏診。

4）腦室出血多數(shù)為基底節(jié)區(qū)、腦橋或小腦的大量出血，可破入腦室。病情兇險，迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、四肢癱瘓及去皮質(zhì)或去大腦強(qiáng)直發(fā)作。少數(shù)腦室出血原因為腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈或室管膜下動脈破裂出血，稱為原發(fā)性腦室出血，臨床表現(xiàn)及似蛛網(wǎng)膜下腔出血，有突發(fā)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征。

5）腦葉出血多見于無高血壓的高齡老人，主要病因是CAA，好發(fā)于額葉、頂葉、枕葉，引起急性發(fā)生的認(rèn)知損害、情感障礙、行為改變、語言及視覺損害等癥狀，出血量大者可導(dǎo)致中線移位、意識障礙、頭痛、癲癇等表現(xiàn)。多數(shù)患者因出血不是非常大且腦萎縮導(dǎo)致腦容量增大，故不出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。

【進(jìn)階攻略】

此部分內(nèi)容是重點，常在病例題中考查，需要掌握。

【易錯易混淆辨析】

核心知識點歸納如下：

最常見病因：高血壓合并動脈粥樣硬化。

腦出血

1.基底節(jié)區(qū)出血：是腦血出最常見的類型，其中最常見部位殼核，其次是丘腦?？梢猿霈F(xiàn)“三偏征”（典型表現(xiàn)）

2.腦橋出血：交叉癱+針尖樣瞳孔=腦橋出血

3.小腦出血：共濟(jì)失調(diào)

4.腦室出血：由腦室內(nèi)脈絡(luò)從支脈或室管膜下動脈破裂出血，流入腦室所致

去大腦強(qiáng)直發(fā)作+針尖樣瞳孔+腦膜刺激征=腦室出血

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.高血壓性腦出血最好發(fā)的部位是

A.腦室

B.基底節(jié)

C.丘腦

D.橋腦

E.小腦

2.腦出血后出現(xiàn)明顯腦水腫的天數(shù)為

A.15——17天

B.2——14天

C.9——11天

D.6——8天

E.3——5天

3.基底節(jié)區(qū)出血的典型表現(xiàn)

A.意識障礙、病灶對側(cè)偏身癱瘓、雙眼向病灶對側(cè)凝視

B.意識障礙、病灶對側(cè)感覺障礙、雙眼向病灶對側(cè)凝視

C.病灶對側(cè)偏身癱瘓、偏身感覺障礙及同向性偏盲

D.病灶對側(cè)偏身癱瘓、偏身感覺缺失及共濟(jì)失調(diào)

E.意識障礙、病灶對側(cè)同向性偏盲、雙眼向病灶對側(cè)凝視

二、A2型選擇題

1.54歲女性，勞動中突感頭暈，相繼左半身失靈，右眼閉合不全，雙眼向左側(cè)凝視，10余分鐘后昏迷，雙瞳孔小、四肢軟癱、高熱，首先考慮的診斷是

A.小腦出血

B.腦橋出血

C.基底節(jié)腦出血

D.中腦出血

E.腦葉出血

三、B型選擇題

A.大腦前動脈供血

B.大腦后動脈供血

C.大腦中動脈供血

D.基底動脈供血

E.椎動脈供血

1.枕葉

2.橋腦

3.延髓外側(cè)面

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.B

【答案解析】高血壓性腦病主要是高血壓腦內(nèi)細(xì)小動脈硬化，透明變性，纖維素樣壞死，病變的動脈壁在血流的沖擊下向外膨出形成微動脈瘤，血壓急劇升高時可破裂出血。腦出血多為腦動脈深穿支破裂所致，其中大腦中動脈的深穿支——豆紋動脈最常見，其次是丘腦穿通動脈、基底動脈旁中央支等，故多發(fā)生在大腦半球基底節(jié)區(qū)。故選B。

2.E

【答案解析】血管源性腦水腫，腦出血后出現(xiàn)明顯腦水腫一般3、4天為高峰。故選E。

3.C

【答案解析】基底節(jié)出血是內(nèi)囊外側(cè)型出血，血腫向內(nèi)囊壓迫可以導(dǎo)致典型的對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲，位于優(yōu)勢半球可有失語，出血量大，若擴(kuò)展至額葉或者破入腦室可導(dǎo)致顱高壓、昏迷，甚至死亡。故選C。意識障礙較多地出現(xiàn)在腦葉出血，腦室出血，排除A、B、E。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，最常見的病因是高血壓和腦動脈硬化，常因用力、情緒激動等因素誘發(fā)，故大多在活動中突然發(fā)病。發(fā)病后，患者很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)；并有脈搏洪大而緩慢、呼吸深而慢、面部潮紅、視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)；多數(shù)伴有中樞性高熱。

由于出血部位不同，其神經(jīng)定位表現(xiàn)也不相同。

（1）內(nèi)囊出血最常見，主要是出現(xiàn)“三偏癥”：對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。癱瘓肢體早期肌張力偏低、反射消失，很快肌張力逐漸增高，腱反射增強(qiáng)、病理反射陽性。主側(cè)半球出血時伴有失語癥。

（2）腦橋出血雙側(cè)面肌及四肢肌癱瘓，腱反射增強(qiáng)，病理反射陽性，雙側(cè)瞳孔針尖樣大小。

（3）腦室出血表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐，很快進(jìn)入深昏迷，并可有全身強(qiáng)直性痙攣發(fā)作。

（4）小腦出血表現(xiàn)為眩暈、頭痛、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、瞳孔縮小、腦膜刺激征陽性。

出血時白細(xì)胞計數(shù)增多，腦脊液檢查多為血性，起病1周內(nèi)CT檢查可確診直徑大于或等于1厘米的血腫。

三、B型選擇題

1.B

2.D

3.E

【答案解析】大腦前動脈：自頸內(nèi)動脈發(fā)出后行向前內(nèi)進(jìn)入半球縱裂，并向頭側(cè)彎曲繞胼胝體膝部和體后行，沿途發(fā)出眶額動脈、眶極動脈、基底節(jié)支，分布至額葉的下內(nèi)面皮質(zhì)、嗅球、透明隔、胼胝體的前2/3、尾狀核的頭部、蒼白球、內(nèi)囊前肢、額葉深部腦白質(zhì)和大腦皮層的前2/3的區(qū)域。大腦前動脈最后分出胼緣和胼周兩大終末支，胼緣動脈沿扣帶溝后行分出額上、中、后內(nèi)動脈。胼周動脈則沿胼胝體和扣帶回之間后行，沿途發(fā)出旁中央動脈、頂上內(nèi)（楔前）動脈和頂下內(nèi)動脈后，繼續(xù)后行至胼胝體壓部和大腦后動脈的壓部分支相吻合。大腦中動脈：為頸內(nèi)動脈的終末支，發(fā)出的分支供血范圍變異大，供應(yīng)額葉、頂葉、顳葉前部的絕大部分半球突面皮層結(jié)構(gòu)及深部腦白質(zhì)，有時還發(fā)出分支分布到枕葉的外側(cè)面，其分支豆紋動脈穿經(jīng)額葉的下面至基底節(jié)、尾狀核和內(nèi)囊。

大腦后動脈：自基底動脈發(fā)出后，繞腦干經(jīng)環(huán)池后行，發(fā)出后丘腦穿通動脈和丘腦膝狀動脈分布至丘腦、膝狀體、內(nèi)囊后肢和視束，并發(fā)出小分支至大腦腳，行至胼胝體壓部發(fā)出分支和大腦前動脈的分支吻合，最后分出顳葉前和后動脈、頂枕動脈及距狀動脈，供應(yīng)顳葉的后下面、大腦半球內(nèi)側(cè)面的后部和枕葉。

脈絡(luò)膜前、后動脈：脈絡(luò)膜前動脈通常在后交通動脈起始處的上方起自頸內(nèi)動脈，脈絡(luò)膜后動脈則起自大腦后動脈。它們分布于內(nèi)囊的膝部和后肢、蒼白球內(nèi)側(cè)區(qū)、視束、顳葉鉤回、杏仁核和側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢。

小腦前下動脈：其行程和分布范圍不恒定，供血范圍較小，與小腦后下動脈具有一定程度的互補(bǔ)。其分支供應(yīng)小腦絨球、小腦半球的巖骨面、小腦中腳、腦橋和延髓的一部分。

小腦后下動脈：由椎動脈發(fā)出，供血范圍通常包括小腦的后下面、小腦扁桃體、同側(cè)小腦下蚓部和延髓的外側(cè)面。

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